TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Prof. Dr Roberto Cassis Martínez

Profesor Principal Cátedra de Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas- Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

Definiciones y Clasificaciones

1.- Hipertensión Crónica: hipertensión diagnosticada antes del embarazo ó antes de las 20 semanas de gestación, o presión sanguínea  elevada que se diagnostica por primera vez durante la gestación  y persiste 6 semanas después del postparto. La hipertensión se define  como ó mayor de 140/90.

2.- Preeclampsia: incremento de la presión arterial  junto  con proteínuria, edema ó ambas y que se presenta después de las 20 semanas de gestación (exceptuando la enfermedad trofoblastica y el embarazo múltiple donde puede aparecer antes de las 20 semanas).Puede ser:

Leve:   Presión arterial de 140/90 mm Hg ó más después de las 20 semanas de

            gestación, que se detecta en dos ocasiones separadas de una 6 horas .

            Proteinuria mayor de 300 mg en una orina de 24 horas o un indice de 1+ con  

             tirilla reactiva.

            Edema debe ser generalizado ó una ganancia de peso mayor de 5 libras en una

             semana.

Grave: Presión arterial en reposo de 160/110 mm Hg medida en dos ocasiones

             con un intervalo de 6 horas.

             Proteinuria mayor de 5 gramos en 24 horas o un indice  3+ - 4+ en tirilla reactiva.

             Oliguria excreción de orina de 400 ml o menos/24 horas.

             Alteraciones visuales o cerebrales

             Alteración de la conciencia, cefalea, escotomas y visión borrosa.

             Dolor epigástrico  cuadrante superior derecho

             Función hepática alterada elevación de transaminasas, elevación aminotransferasa

             aspartato  en 70U/l, bilirrubina mayor de 1.2mg/dl

             Trombocitopenia  recuento de plaquetas inferior a 100.000 mm3 , evidencia de

             anemia hemolítica microangiopática que junto a enzimas hepáticas alteradas constitu

             yen el síndrome HELLP.

             Edema pulmonar ó cianosis

             Eclampsia es la aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos

             cerebrales,  con signos y síntomas de una preeclampsia

3.- Hipertensión crónica complicada con:

      Preeclampsia superimpuesta

      Eclampsia      superimpuesta

4.- Hipertensión transitoria  también conocida como hipertensión inducida por el embarazo se define como presión arterial elevada en las últimas semanas del embarazo ó en las primeras 24 horas postparto  o puerperio sin otros signos de preeclampsia ó hipertensión crónica.

Incidencia.-  Se  presenta con una frecuencia del 7-10% y se comunican variaciones notables en su aparición. La hipertensión junto con la hemorragia e infección en el embarazo contribuyen a incrementar la morbi-mortalidad peri natal y materna. Se constituye en el segundo padecimiento más frecuente  que complica al embarazo después de la anemia.

Causas.- En relación  a la preeclampsia se desconoce la etilogía tratándose de una enfermedad multisistémica, provocando vasoespasmo y daño endotelial. Es indudable la existencia de factores de riesgo: como mujeres que encuentran en los extremos de la edad reproductiva, raza, grupos étnicos, predisposición genética, factores ambientales, estado socioeconómico, embarazo múltiple, obesidad, antecedente de hipertensión crónica, incremento de peso exagerado durante el embarazo, lupus, diabetes, enfermedad  renal, historia familiar positiva para preeclampsia-eclampsia e hidrops fetalis. Una hipótesis muy interesante es la falla de la segunda oleada de la células trofoblásticas que debe producirse a las 20 semanas de gestación y que deben invadir los vasos espirales  situados en el miometrio denudándole la capa muscular para incrementar el flujo sanguíneo que va a requerir el feto en su crecimiento futuro y al realizar doppler de arteria uterina a las 24 a 25 semanas observamos la persistencia del notch  protodiástolico, este grupo de gestante tiene riesgo de preeclampsia (sensibilidad de 68-70%, especificidad del 70-80%).

Diagnóstico: Gestante que concurre a la consulta prenatal se encuentra sobre las 20 semanas de gestación  y detectamos  incremento de la presión arterial 140/90 y que 6 horas después mantiene esa misma presión.  Sus controles previos han sido normales. En los casos en que  es la primera vez que concurre al control prenatal sobre las 20 semanas el diagnóstico se dificulta con hipertensión crónica en el caso que ella no nos de información de presiones anteriores y el diagnóstico definitivo se hará 12 semanas después del parto por persistencia de presión alta.

Solicitamos exámenes de laboratorio: biometría hemática, perfil renal, perfil hepático factores de coagulación, descartar  proteínuria.

Conducta a seguir en caso de  Preeclampsia Leve:

Se puede realizar en forma ambulatoria en caso de que la gestante acate  las recomendaciones  y tenga las facilidades de cumplirlas en caso contrario se hospitaliza.

Reposo en cama decúbito lateral el mayor tiempo posible.

Evaluar los movimientos del feto

Evitar tomar medicaciones con sodio

Cumplimiento de la toma de la medicación prescrita:                                                        Hipotensores: hidralazina oral: 10mg cada 8 horas

                       Metildopa oral:   250 mg cada 8 horas

                       Labetalol: oral :  100 mg-400mg  cada 12 horas

Sedantes      : diazepan oral 5 mg  cada 12 horas.

Suplemento de calcio: 2 g diarios.

No se administran diureticos.

Asistir cada semana al control prenatal: determinar  presión arterial, peso, diuresis, proteínuria.

                                                                Ecografía: perfil biofisico

                                                                Doppler: arteria umbilical y cerebral media.

                                                                Monitorización fetal

                                                                Exámenes laboratorio reevaluación.

Debe acudir en forma inmediata al hospital en casos: dolor en epigastrio

                                                                                      Dolor en hipocondrio derecho

                                                                                      Cefalea persistente

                                                                                      Alteraciones visuales o auditivas

                                                                                      Agitación.

Inducción de la madurez pulmonar fetal: de encontrarse por debajo de las 34 semanas

podemos usar Betametasona 12 mg cada 24 horas(por dos ocasiones) y puede ser repetida cada semana cuando se encuentre la gesta por debajo de las 34 semanas.

En caso de madurez pulmonar fetal positiva procederemos a inducción del parto conociendo la madurez cervical que sea propicia para el éxito de la inducción.

En caso de sufrimiento fetal intraparto procederemos a extraer al feto por cesárea.

Conducta a seguir en caso de Preeclampsia Severa: ingreso hospitalario inmediato para cumplir

los siguientes objetivos: control de la hipertensión severa, evitar las crisis convulsivas, control del estado fetal y reconocer el momento que debe ser extraído.

                     Control  Materno: exámenes de laboratorio: Hematocrito, factores coagulación

                                                    perfil hepático, renal y orina(consulta  a nefrología)

                                                    Monitoreo de la PA

                                                    Peso

                                                    Diuresis: sonda Foley control excreción urinaria mínima

                                                    30ml/hora

                                                    Fondo de ojo

                                                    ECG, simple de toráx.

                                                    Reposo absoluto en cama decúbito lateral

                                                    Ambiente tranquilo

                                                   Dieta hipocalórica (1.500 cal/día) rica en proteínas

                                                    (65120g/día)

                                                    Minerales: calcio, hierro y fósforo.

                                                    Nota: la presencia de plaquetopenia, enzimas hepáticas   

                                                   elevadas hemólisis (síndrome Hellp) se planifica extracción

                                                  del feto sin importar edad gestacional(consulta hematólogo)

                      Control fetal:      Monitorización fetal

                                                 Ecografía: perfil biofisico, doppler.

                                                 Ante la presencia de sufrimiento fetal, alteración

                                                 hemodinámica

                                                 Del feto debe interrumpir el embarazo(ausencia flujo

                                                   diastólico,

                                                   centralización del flujo ó flujo diastólico reverso.

                      Tratamiento:      Hidralazina: Empezar con 5-10 mg IV ó 10 mg IM si

                                                respuesta es limitada repetir a intervalos de 20 minutos.

                                                Si no se obtienen buenos resultados cambiar de medicación.

                                                Efectos secundarios:cefalea, palpitaciones,síndrome

                                                 parecido al lupus.

                                                 Labetalol    : Inicie con 20 mg IV se administra en dos

                                                 minutos, si efecto es subóptimo, administre 40 mg cada 10

                                                 minutos La dosis máxima oral o IV es de 300 mg.

                                                 Efectos secundarios: cefalea, bloqueo cardiaco

                                                 Boca seca, temblores. Evite usar en asma o insuficiencia

                                                 cardiaca congestiva y precaución en diabéticas.

                                                  Nifedipina:   Iniciar con 10 mg oral repetir en 30 minutos si

                                                  es necesario.

                        Sulfato de Magnesio:   Administrar 4-5 g IV en 10 minutos. Luego infusión

                                                            1 g /hora. Colocar 4 ampollas en 500ml suero gluco

                                                            sado y pasar 25 gotas/minuto.

                                      Precauciones: frecuencia respiratoria mantenerla por  encima de

                                                            16/min.

                                                            Disminución Refl.rotuliano  disminuir goteo ó

                                                            suspender.

                                                            En sobredosis: gluconato de calcio

                                                            20 ml, al 10% cada hora. Se administra 

                                                            1g /hora durante al menos 3 minutos. No

                                                            sobrepasar 16g/día.

                                                            La pérdida de los reflejos rotulianos ocurre con 8 –

                                                            10

                                                            mEq/l y los cambios con el estado mental con

                                                            niveles superiores a 12 mEq/l

                                                            Este tratamiento pude mantenerse después de 24

                                                            horas de ocurrido el parto como profilaxis de las

                                                            crisis convusivas.

 Nota: si en 48 horas no hay mejoría ó en el caso de empeoramiento brusco debe plantearse interrupción del embarazo.

En el caso de gestaciones sobre las 34 semanas  el parto es el tratamiento óptimo,

En los casos de gestaciones menores el tratamiento expectante dependerá a la respuesta al tratamiento y podemos agregar Betametasona 12 mg cada 24 horas (dos ocasiones) para acelerar madurez pulmonar fetal  y posteriormente procederemos a la inducción del parto o cesárea dependiendo del estado fetal y de la gestante.

Si se realiza una inducción de parto debe mantenerse un  estricto control del feto bajo monitorización constante y el control de la gestante de todos sus signos vitales.

El alta hospitalaria se dará una vez estabilizados los parámetros vitales de la paciente

Eclampsia

Concepto: Convulsiones generalizadas que pueden presentarse bruscamente en una gestante con trastornos hipertensivos durante su embarazo.

Las convulsiones pueden presentarse durante la gestación (cerca del 50%), durante el parto (20%) y después del mismo(30%).

Incidencia: ocurre en el 1% de las gestantes con preeclampsia. Mortalidad materna es 1:250 casos

Causas: la etiología de las crisis  convulsivas es desconocida pero el edema cerebral la presión intracraneal aumentada, el vasospasmo juega un papel en el desencadenamiento de las mismas. Es indudable que es un proceso que involucra: al sistema nervioso central, cardiovascular, hematológico, renal , hepático y al sistema endotelial.

La mortalidad peri natal es atribuida a  prematurez,  desprendimiento placentario, restricción del crecimiento fetal y alcanza un 12 al 15%.

Objetivos: los objetivos  del tratamiento se dirigen a: Control de las convulsiones

                                                                                      Corrección de la hipoxia

                                                                                      Control de la hipertensión grave

                                                                                      Parto.

Diagnóstico: Si la gestante ha estado siendo evaluada previamente de una preeclampsia severa y se presentan convulsiones  el diagnóstico es evidente, pero cuando la gestante ingresa con convulsiones

sin conocer antecedentes la etiquetamos como eclampsia hasta no demostrar lo contrario y tener presente el diferencial con: epilepsia, tumor cerebral, meningitis, encefalitis, cisticercosis y ruptura de aneurisma cerebral parte final del embarazo ó puerperio.

Tratamiento y Conducta a seguir:

En emergencia colocar catéter central e infundir suero glucosado al 5% y tratar las convulsiones es la emergencia vital:

Sulfato de Magnesio 4g IV de ataque en 10 minutos y luego se pasará 2g de sulfato de magnesio en 6 horas (cada ampolla 1.500mg ósea 8 ampollas) en un suero glucosado al 5% de 500ml.

Ingresarla a una unidad de cuidados intensivos

Colocar protector bucal para evitar lesiones en lengua.

Si repite convulsión puede hacer uso de otro bolo de sulfato de magnesio de 2g en dos a tres minutos y/o  Puede hacer uso de diacepam iv 10-20 mg lento (inyección rápida puede ocasionar apnea o paro cardiaco) es por ello que debe existir los medios para realizar intubación y el personal preparado para ello y/o Tiopental sódico 200-300 mg iv  adaptando las dosis a la respuesta individual. Se puede usar por goteo.

Amobarbital sódico 250mg iv durante 3 a 5 minutos

Mantener adecuada oxigenación

Minimizar el riesgo de aspiración

Evitar la administración de múltiples fármacos no se ha visto que exista una droga alternativa sea tan eficaz como el sulfato de magnesio.

Proceder al control de los efectos del sulfato de magnesio y tener a mano su antídoto.

Monitorización de la hemodinámica materna: presión venosa central. Ante oliguria persistente o edema pulmonar colocar catéter de Swam-Ganz.

Control de la diuresis y regulación de entrada de líquidos. Generalmente se calcula un ingreso de 1.000ml más la cantidad de diuresis del día anterior.

Exámenes de laboratorio como en la preeclampsia más el control de los gases en sangre, Ph, electrolitos dado a las convulsiones hay una tendencia a la acidosis por depresión respiratoria, no debe usarse bicarbonato salvo que el Ph sea inferior a 7.1

Los exámenes de laboratorio realizan una continua vigilancia  del funcionalismo hepático, renal, factores de coagulación y descarte del síndrome Hellp.

Terminación del embarazo si la crisis se ha controlado fácilmente procederemos a planificar

La terminación del embarazo dentro de las 24 horas.

Calificamos madurez del cervix podemos realizar amniorrexis artificial para inducción del parto

y realizamos un estricto control del feto con monitorización continúa.

Cuando las crisis convulsivas son difíciles de manejar y los niveles tensionales no se estabilizan la cesárea es el procedimiento a realizar de entrada sin esperar a estabilizar a la gestante.

Precauciones postparto: dentro de la unidad intensiva realizar un control estrecho ya que puede presentarse hipotensión por hipovolemia con hemoconcentración , coagulopatía y sea necesario transfundir sangre fresca y expansores plásmaticos.

El alta se dará cuando la paciente se mantenga estable en sus parámetros vitales como sanguíneos

unas 48 horas después de haberlos alcanzado.

Bibliografía

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Obstetricia de Williams 2.001 Edic 21. Editor Panamericana

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Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia 2.001 Edit Marban

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