RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Prof. Dr. Roberto Cassís Martínez

Profesor Principal Cátedra de Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

Concepto .-   Es la  rotura de las membranas amnioticas  antes del inicio del parto con la consiguiente salida involuntaria del liquido amniotico . El  término pretérmino se refiere a un acontecimiento  que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, al describir rotura de membranas,  prematuro: significa que ocurre por lo menos una hora antes del inicio del parto.

El tiempo que transcurre entre la rotura de membranas al parto (período de latencia) es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Incidencia.- Se presenta  con una frecuencia varía entre el 4-18% de los partos y es causa  del 50% del parto pretérmino y  contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales.

Etiología .-  La causa de la ruptura prematura es incierta, pero existen posibles factores causales como:  defecto local de la membrana, polihidramnios, incompetencia cervical, infecciones(vaginal, cervical , urinaria e intramniótica ) ,  trabajo de parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, mala presentación fetal, anomalía congénita fetal, traumatismo, tabaquismo, estado socio-económico bajo é historia previa de rotura de membranas.

Diagnóstico .- Si al examen fisico es evidente la salida del liquido amniotico se procede a hospitalizar a  la gestante y se manejará de acuerdo a la edad gestacional y de la existencia o no de complicaciones maternas y fetales , pero en otras ocasiones la gestante solo refiere una pérdida pequeña o intermitente ó sensación de humedad en el periné para lo cuál procedemos a:

Colocar especulo estéril, observar el cervix y solicitar a la gestante a toser, pujar para reconocer la salida del liquido amniotico, en caso ser evidente la hospitalizamos. En caso contrario podemos hacer uso de métodos indirectos como:

Papel de Nitrazina que reconocerá la alcalinidad del liquido amniotico , hay falsos positivos al contaminarse con sangre, semen o vaginosis bacteriana.

Prueba de Fern se necesita microscopio para observar la cristalización en hoja de helecho existen falsos positivos.

Tomar muestras para  cultivo e identificación de bacterias.

Si observamos una colección de líquido amniotico en fondo saco posterior considerar la prueba de madurez pulmonar fetal (prueba del amniostat) que nos hace conocer en forma rápida de la existencia de fosfatidilglicerol.

En el caso de no encontrar ningún indicio de pérdida de liquido amniotico, procedemos a realizar ecografía para conocer el indice del liquido amniotico normal , la enviamos a casa y le recomendamos realizar controles de su paño é informar al personal en sus controles respectivos.

Conducta Obstétrica ante una evidente rotura de membranas

Hospitalización

Exámenes de Laboratorio: Hemograma completo, Proteína C reactiva, factores coagulación, perfil renal, hepático , orina cultivo e identificación de bacterias.

Ecografía: edad gestacional, determinar ILA (medida de las bolsas de liquido amniotico en los cuatro cuadrantes , valores normales de 5 a 25), perfil biofísico, doppler.

Amniocentesis en los casos que se requiera conocer madurez pulmonar fetal: solicitar indice lecitina –esfingomielina y fosfatidilglicerol

Examen especulo vaginal: toma de muestras y conocer madurez del cervix uterino

Asepsia con povidina y rasurado del vello pubiano después de realizadas las tomas de muestras.

Signos vitales : recordar que temperatura de 38 grados o mayor es el indicador más aceptado de corioamnionitis(siempre haberse descartado otra causa de fiebre).

En caso de corioamnionitis (fiebre, formula infecciosa y liquido amniotico de mal olor) extraer el producto sin importar edad gestacional.

La morbilidad fetal y neonatal se incrementa debido a la corioamnionitis, por  cuanto  se incrementa la sepsis neonatal, dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y la leucomalacia  periventricular y se han encontrado relación con la parálisis cerebral  en prematuros a los 3 años.

En gestación a término: no intervención, se puede esperar el parto espontáneo o inducir el trabajo de parto dentro las primeras horas de la ruptura

Tratar de realizar el menor número posible de tactos vaginales. Control  del parto .

En gestación de 34 a 36 semanas : si la madurez pulmonar fetal es positiva proceder como si fuera a término. En caso contrario realizar conducta expectante: estimular madurez pulmonar fetal: 12 mg de Betametasona cada 24 horas  intramuscular por dos ocasiones. Antibiótico terapia: ampicilina un gramo IV cada 6 horas, gentamicina 80 mg cada 8 horas, betamiméticos  oral 2,5 mg Fenoterol cada 4 a 6 horas.  A las 72 horas inducción del parto.

En gestación de 30 a 33 semanas: estimular madurez pulmonar fetal: 12 mg Betametasona intramuscular cada 24 horas por tres ocasiones, se puede repetir a la semana, hasta 34 semanas.

Antibiotico terapia:   ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas ó

                                 Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas

                                 Gentamicina 80 mg cada 8 horas intramuscular.

                                 Betamiméticos 2,5 mg Fenoterol oral cada 4  a 6 horas.

Amniocentesis para cultivo del líquido amniotico

Asepsia vulvar diaria

Repetir controles de laboratorio cada 24 a 48 horas

Ecografías de control cada 72 horas. Valorar ILA, perfil biofisico.

Gestación de 25 semanas o más:  en el pronóstico juega un rol importante el volumen del líquido amniotico, la ausencia o el oligohidramnios severo da lugar a una hipoplasia pulmonar fetal o deformidades de la extremidades.

Gestación menor de 24 semanas :  si la ruptura de membranas se realiza antes de las 24 semanas  el parto inmediato será el plan más eficiente en cuanto a la relación costo-beneficio.

Una vez que se ha producido el parto mantener la antibiotico terapia  minimo 5 días durante el puerperio.

Bibliografía

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