RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO  FETAL

Prof. Dr. Roberto Cassis Martínez

Profesor Principal Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil   

Concepto.-  El peso al nacimiento que se ubica por debajo del percentil 10 es la definición más ampliamente utilizada para describir esta patología. No todos los recién nacidos con pesos menores que el percentil 10 tienen una restricción de crecimiento patologico; algunos son pequeños simplemente por factores constitucionales

Incidencia.-  Se estima en 4  - 8 % en países desarrollados y del 6 hasta 30 % en países en desarrollo. La tasa de mortalidad para estos niños es de 6 a 10 veces más alta que para la población con un crecimiento normal. La asfixia en los casos complicados es del 50%.

El objetivo es identificar precozmente la restricción del crecimiento fetal  su causa  y manejarlo de una manera adecuada, esto contribuye a disminuir la morbi-mortalidad peri natal. Esto se considera un verdadero reto para el servicio de obstetricia.

Causas.-  se la pueden dividir como:

 A) Maternas: hipertensión crónica, diabetes de larga evolución, enfermedad renal,

                            enfermedad cardiaca cianosante , enfermedad vascular colagenosa,

                            preeclampsia, anemia e insuficiencia vascular, ganancia inadecuada de

                            peso en el embarazo, mala nutrición, tabaquismo, abuso de alcohol y

                            drogas, hipoparatiroidismo, síndrome de anticuerpos antifosfolipidicos,

                            gestantes adolescente y añosa, enfermedades debilitantes y medio

                            ambiente  (altas altitudes).

B) Fetales: infecciones virales: citomegalovirus, rubéola, varicela ,influenza,

                                                       parvovirus B19, hepatitis A y B y Herpes simple.

                                          Bacterias: listeriosis, tuberculosis.

                                          Espiroquetas: sífilis

                                          Protozoos: toxoplasmosis, Chagas, paludismo

Malformaciones congénitas: anomalías cromosomicas: trisomía 18, 13, 21 y anomalías

                                                 autosómicas, monosomías,delecciones.

                       .                        osteogénesis  imperfecta y varias

                                                 Condrodistrofias, malformaciones cardiacas serias,

                                                 Anomalías renales, gastrointestinales y del sistema

                                                 Nervioso central

Teratógenos: narcóticos, heroína, coumadina, dilantina, trimetadiona, fenitoína.

C) Placentarias: infarto placentario extenso, abruptio placentario crónico, inserción

                                 velamentosa del cordón, corioangioma placentario, placenta

                                 circunvalata, gestación múltiple, placenta previa ,arteria umbilical

                                 única en el cordón.

Diagnóstico: Gestante que es evaluada en consulta externa y por altura uterina sospechamos de una restricción del crecimiento fetal y/o por las medidas del diámetro biparietal(DBP), diámetro transversal del abdomen (DTA)  longitud del fémur(LF) y la circunferencia abdominal.(CA).

Control prenatal realizado mes a mes nos hará conocer la altura uterina previas, ganancia de peso (si esta es durante casi toda la gestación menor a 5 kilogramos es un buen indicador), si la gestante ha indicado correctamente el Fur , la realización previa de estudios ecograficos, todo ello hace que se constituya en un verdadero reto el diagnóstico de  la restricción del crecimiento  fetal en gestantes con un pobre control prenatal.

La altura uterina realizada en cada control prenatal, que es un  método  fácil y de bajo costo, simple y seguro nos permite diagnosticar  esta entidad en cerca del 60% de los

casos. La medida se realiza con cinta métrica desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta el fondo del utero. Entre las 18  hasta las 30 semanas de gestación la altura uterina en centímetros coincide con la edad gestacional. Si las mediciones difieren en más de 2 a 3 centímetros de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal restringido y se realizará estudio ecografico (se deberá realizar una curva en gestantes normales de la altura uterina). La altura uterina  no es de ayuda en casos de gestantes obesas, oligohidramnios, polihidramnios, embarazo múltiple, mala posición fetal.

La ecografía  es el método óptimo para la estimación del tamaño, desarrollo del feto, su integridad anatómica, descarte de anomalías en el feto y por lo tanto para el diagnóstico de la restricción del crecimiento fetal. Los diámetros más utilizados  son: Biparietal:DBP (un incremento de 2mm en un lapso de dos semanas es probable  el diagnóstico)  longitud del fémur y el diámetro transverso del abdomen  y la circunferencia abdominal del feto(es necesario que cada unidad realice su curva normal) ver protocolo de ecografía.

Esta técnica permite diagnosticar con mayor precisión a la restricción del crecimiento fetal tipo I intrínsico ó armónico ó simétrico que es observada en fetos pequeños y normales, como también en fetos con anomalías congénitas importantes y en fetos de madres con grandes déficit nutricionales. Su diagnóstico se lo hace temprano en la gestación.                                                                                                                         Mientras que los casos de restricción del crecimiento fetal tipo II extrínsico, disarmónico ó asimétrico se lo diagnostica tardíamente sobre las treinta semanas de gestación y se observa en los casos de insuficiencia vascular utero-placentaria ó por déficit de la superficie vascular de intercambio (preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes de larga evolución, enfermedad colágena vascular, insuficiencia renal crónica y estrés)

En fetos de crecimiento normal hasta las 34 semanas el DBP es mayor  que el diámetro transverso del abdomen, después el diámetro transverso del abdomen es mayor que el cefálico, pero en los casos de restricción del crecimiento fetal debido a la pérdida de panículo adiposo, este cruzamiento no se produce o se realiza más tarde.(tórax pequeño y cabeza normal).

Además permite el estudio del bienestar fetal (perfil biofisico) las caracteristicas de la placenta (descartar placenta con  grado elevado de madurez tipo III), la existencia de oligohidramnios que es observada en estos casos y que asocia a un incremento de la morbi-mortalidad perinatal (la no existencia de oligohidramnios no descarta una restricción del crecimiento fetal).

El estudio doppler nos permite conocer el flujo de las arterias umbilical y cerebral media. Aumento de la resistencia, ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical, centralización del flujo, flujo diastólico reverso, este último un signo ominoso de muerte fetal.

Conducta obstétrica, manejo y tratamiento: Dependerá  si se trata de una restricción del crecimiento cercano al término o lejano al mismo y de los factores que se acompañen  como: la edad gestacional y la madurez fetal, patología asociada, tipo de restricción del crecimiento fetal, la existencia o no de una anomalía congénita, la presencia de un  oligohidramnios y los resultados de las pruebas fetales. Gestante ingresada en reposo absoluto en cama, manteniendo el decúbito lateral, vía canalizada solución glucosada, suplementos nutricionales, expansión del volumen plasmático, terapia con oxigeno, dadores de nitritos, la heparina, la aspirina  no han demostrado ser efectivos.

Cercano al término: la salida del feto en un plazo corto es la mejor decisión a tomar:

Evaluamos: bienestar fetal con  monitorización externa del feto cada 24 horas para conocer reactividad al movimiento ó al estimulo vibroacustico (incremento de la frecuencia cardiaca fetal, 15 latidos sobre la línea de base, de 15 segundos de duración y que se presentan tres episodios en treinta minutos).

Perfil Biofisico fetal con la ecografía, además de los diámetros  biparietal, longitud del fémur, placenta y líquido amniotico. Si todos los parámetros se encuentran normales. realizamos una conducta expectante con los controles cada 24 a 48 horas del bienestar fetal,  la presencia de un oligohidramnios en un feto de 34 semanas (ILA menor 5) se extrae al feto por cesárea segmentaria, en caso de menor edad entre 30-33 semanas se induce madurez pulmonar fetal si es necesario con Betametasona 12 mg repetir a las 24 y 48 horas, pero si hay compromiso de la hemodinamia diagnosticado por Doppler como :  ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical o un flujo reverso se planifica la extracción inmediata del feto.                                                                                             La mayoría de los fetos con esta patología se extraen por cesárea,  pero se puede intentar el parto vaginal en los  fetos  con restricción del crecimiento  sin signos de sufrimiento fetal y con un indice de madurez cervical favorable para realizar la inducción,bajo un control constante ,  pero ante signos evidentes de alteración fetal se practica la cesárea.

El servicio de neonatología debe mantenerse informado del caso  ya que el recién nacido pueda requerir  ventilación por la hipoxia fetal y/o aspiración de meconio, los neonatos son susceptibles en los casos severos de: hipotermia, hipoglucemia, policitemia  e hiperviscosidad.

Bibliografía

Protocolos Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología 2.002

Protocolos Instituto Univer. Dexeus. J.M. Carrera y col . 2003. Edit Masson SA

Obstetricia de Williams 2001. Edit Panamericana  21ava Ed

The Johns Hopkins Manual de Ginecología y Obstetricia, Lambrou N, Morse A, Wallash E. 2.001  Edit Marban.