PLACENTA PREVIA

Prof  Dr Roberto Cassis

Prof. Principal Obstetricia

Escuela Medicina Facultad CCMM

Universidad de Guayaquil

Concepto .-  Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo cubrir totalmente al orificio interno  (previa total) que conlleva el mayor riesgo, parcialmente (previa parcial) o solo llega al margen  del orificio interno ( previa marginal) o se implanta en parte baja del segmento uterino sin llegar al margen del orificio interno (placenta de inserción baja).

Incidencia .-  Se presenta entre 1: 300 embarazos. Las hemorragias se constituyen aún en nuestros días causa elevada de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.

Causas .- Aunque no se conoce una causa especifica  existen factores que incrementan su frecuencia como son : avanzada edad materna , la multiparidad , cesárea anterior (mayor numero de cesárea el riesgo es mayor) , el hábito de fumar. La placenta previa se asocia en  algunas ocasiones a la placenta acreta, increta  ó percreta, esta unión firme de la placenta  puede ser anticipada debido al débil desarrollo de la decidua en el segmento inferior. La incidencia de placenta acreta se incrementa marcadamente (60-65%)  en gestantes con cesáreas previas y antecedente de placenta previa.

Diagnóstico y  Conducta a seguir: toda gestante que sangra debe ser ingresada para reconocer  la causa, canalizar vía (lactato Ringer 1000 cc x 30 a 40 gotas por minuto) en el caso  que el sangrado se presenta  en el II trimestre tardío ó en el III trimestre de la gestación debe uno sospechar de esta patología hasta no demostrar lo contrario. Las caracteristicas clínicas son: permanece asintomática hasta aparecer el primer episodio de sangrado, aparición brusca, indolora, sangre roja, el sangrado puede terminar espontáneamente y después repetirse, en la mayor parte de los casos el abdomen es blando y en un porcentaje  cercano al 25% puede haber contractilidad uterina. Generalmente se presenta sin causa aparente pero en algunas ocasiones puede estar relacionada  a un examen vaginal, coito é inicio de trabajo de parto. En el diagnóstico diferencial tener presente al desprendimiento prematuro de placenta, lesiones del canal vaginal o del cervix uterino  y en el caso que ocurra en el trabajo de parto hay que diferenciarlo de la vasa previa   (poco frecuente) la cual se asocia con la inserción velamentosa  donde  algunos de los  vasos  fetales de las membranas se sitúa por delante de la presentación en el orificio interno, la rotura de las membranas puede ocasionar la rotura de un vaso y provocar la muerte fetal (el diagnóstico previo por ecografía, flujo a color y doppler ha mejorado el pronóstico de esta entidad)   y también diferenciarlo de una rotura uterina ( antecedentes de cirugías previas), el examen fisico ayudarán a diferenciarlo. .

Realizar ecografía que se ha convertido en el mejor instrumento diagnóstico de esta patología, (95%  de certeza) tener presente que entre las 20 a 24 semanas de gestación su diagnóstico es  más frecuente, pero con la formación del segmento uterino cambia su posición (migración placentaria), una ecografía abdominal y  una vejiga urinaria sobredistendida puede hacer aparecer de que se trata de esta patología sin serlo y en los casos de placenta posterior también puede ser errada. Cambios en la posición de la gestante trendelemburg ó la elevación de parte presentante mejora enormemente el diagnóstico correcto. Puede hacer uso de la ecografía vaginal que tiene mayor precisión que la vía abdominal o realizar ecografía transperineal con excelentes resultados.

En el caso de descartada  la placenta previa realizar examen con especulo vaginal para la revisión de las paredes de vagina (laceraciones)  y conocer caracteristicas del cuello uterino (erosión, pólipos o miomas abortivos, cáncer cervical).

Realizado el diagnóstico  solicitamos exámenes de laboratorio: Biometría hemática, grupo sanguíneo y factor Rh, factores de la coagulación, perfil hepático y renal. Tener sangre a disposición de la gestante.

Solicitar prueba de Kleihauer – Betke para verificar hemorragia feto-materna.  Toda mujer Rh negativo ante cada episodio de sangrado deberá administrarse una ampolla (300 mg) de inmunoglobulina Rh (D) y si la prueba de Kleihauer-Betke  indica una hemorragia  feto-materna mayor de 30 ml, debería administrase más inmunoglobulina Rh (D) dentro de las 72 horas del episodio.

Tratamiento.-Las decisiones del tratamiento a seguir depende  en primer lugar del estado de la gestante, ya que nuestra primera prioridad es estabilizar a la madre.

Gestante estable y con 37 semanas de gestación: con placenta previa total y/o mala presentación fetal se deberá realizar una cesárea. En algunos casos se realiza una incisión transversa alta, en otras ocasiones se recomienda una incisión vertical con la finalidad de evitar atravesar el lecho placentario.

En casos de placenta previa parcial o marginal se puede intentar un parto siempre y cuando se tenga a mano todos los elementos o medios para realizar una cesárea de urgencia si se requiere(paciente acondicionada para cirugía y la anestesia disponible).

Gestante estable con feto inmaduro estable :  si el sangrado no es activo deberá hacer una observación muy cercana: control del sangrado, hemograma cada 48 horas, factores coagulación , inducir madurez pulmonar fetal con Betametasona 12 mg cada 24 horas se puede repetir a la semana en caso de gestación de menos de 34 semanas, evitar tactos vaginales y rectales. En caso necesario el uso de tocolítico el sulfato de magnesio ( 4g. de carga y luego 2 g/hora)es el de elección por cuanto los betamiméticos producen taquicardia y pueden simular una hipovolemia , una vez que se obtengan niveles adecuados de hemoglobina puede hacerse uso de betamiméticos orales.

La hospitalización prolongada sería ideal, pero habitualmente será dada de alta una vez que no existe sangrado, haciéndole conocer a la paciente y familiares del riesgo de una placenta previa y estar preparado para transportarla inmediatamente al hospital en caso de sangrado.

En el caso de una gestante que viva muy lejos del hospital es mejor mantenerla ingresada.

Con hemorragia grave se procede a terminar la gestación sin importar edad gestacional, (veáse tratamiento de desprendimiento placentario severo).

Complicaciones de la Placenta previa

Hemorragia.-  Dada a la débil contractilidad del segmento uterino inferior, puede haber una hemorragia incontrolable después de la remoción de la placenta, esto se puede producir sin confirmación histológica de acretismo placentario, es ente caso si no es importante la conservación del utero, la histerectomía total ofrece las mejores posibilidades con mínima

morbilidad.

En el caso que es importante la conservación del utero y no se logra con métodos conservadores (oxitócicos etc) controlar el sangrado es necesario  utilizar otros procedimientos de hemostasia:

Se realiza un sobrecosido sobre el sitio de inserción placentaria con catgut crómico O también  se puede utilizar la técnica de Cho y col en la que se coloca una sutura interrumpida con catgut crómico O  alrededor del segmento inferior más  arriba y por debajo de la incisión transversal, en otros casos se rellena el segmento inferior firmemente con gasa y se retira 12 horas después por vía vaginal. O medida quirúrgicas agresivas como ligadura bilateral de las arterias uterinas, ligadura de la arteria hipogástrica. Si todos estos métodos que tratan de conservar  al utero fracasan será necesario realizar la histerectomía.

Actualmente con el uso de la ecografía   flujo a color y doppler podemos diagnosticar

placenta previa con acretismo marcado de la misma(que es mayor el riesgo en mujeres con cesáreas previas) y en esta situación al realizar la cesárea podemos dejar la placenta en su sitio(como en el caso de un embarazo abdominal) ligando   el cordón umbilical  los más próximo a la base , este tratamiento ha tenido éxito  cuando la hemorragia no ha obligado  a tomar medidas quirúrgicas  más agresivas. Otra técnica que ha ganado aceptación es la embolización de la arteria uterina.

En el caso de shock hemorrágico veáse en desprendimiento severo de placenta.

Es indudable que en el caso de placenta previa total la misma que es diagnosticada con anticipación  a su manifestación clinica, la paciente es advertida de los riesgos que pueden presentarse y de la posibilidad de la histerectomía y la necesidad de tener sangre dos a tres a cuatro unidades en caso de ser necesario y que lo indica los antecedentes quirúrgicos de la gestante y de las caracteristicas del eco doppler y flujo a color.

Bibliografía

  Obstetricia   Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson J.L  2000. Tercera edición, Edit Marban

  Perinatology Case Studies  Iffy L, Langer A 1.978 Medical Examination Publish

  Williams Obstetricia   2.001   Editorial Panamericana.

  Protocolos de Obstetricia y medicina Perinatal del Inst Univ. Dexeus : Jose Ma Carrera y

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 Protocolos de la Sociedad Española de Obstetricia 2.002

 Protocolos del Ministerio Salud del Perú