PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE PARTO

DEFINICIÓN: Procedimiento  con el fin de inducir las contracciones uterinas por medios farmacológicos  ó médicos para que la gestante logre un parto vaginal. La inducción del parto puede ser electiva ó terapéutica (casos en que la continuidad de la gestación sea un riesgo para la madre/feto).

Tener presente que existe una buena correlación entre el score de Bishop y el éxito de la inducción (ver score de Bishop).

Indicaciones:

Electivas. Cuando tenemos un embarazo maduro con un score de Bishop  muy favorable y por cuestiones  logísticas sea hace beneficiosa la inducción.

Terapeúticas: Embarazo prolongado, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, feto muerto y complicaciones médicas y/o del embarazo.

La inducción terapeútica  se la evita cuando  el parto vaginal implica un mayor riesgo para la madre y/o feto.

Contraindicaciones:

Placenta previa

Vasa previa

Herpes genital activo

Infecciones severas: papilomas virus, hongos o mixtas)

Cesarea segmentaria previa longitudinal clásica

Desproporción feto/pélvica

Pro cubito de cordón umbilical

Feto en situación anómala ( transverso/oblicuo)

Sufrimiento fetal

Cáncer cervical

Cirugía uterina previa (miomectomía múltiples, ingreso a  cavidad exceptuando cesárea segmentaria).

No cooperación de la gestante y desea una cesárea.(relativa).

Fármacos a utilizar

Ocitocina: Se colocan 10 UI de ocitocina sintética en suero fisiológico 1.000 cc

y con la ayuda de una bomba de infusión se inicia la inducción con 30 ml por hora que representa aproximadamente 3mU/min, se puede ir incrementando de acuerdo a respuesta hasta conseguir una actividad uterina ideal, generalmente con unas 15mU/min se logra una actividad ideal.

Es importante la monitorización del feto y de las contracciones con la finalidad de preservar el bienestar fetal y evitar la hipertonía uterina.

Si después de 12 horas de la inducción  y con una buena dinámica uterina no se ha logrado ni 3 cmts de dilatación estamos ante una falla de la inducción y se procede generalmente a una cesárea.

Otros fármacos que pueden ser utilizados pero no con la finalidad de realizar una inducción de parto propiamente dicho sino para mejorar la maduración cervical son las prostaglandinas en forma de tableta o gel.

Medidas Mecánicas. Que facilitan la liberación de prostaglandinas es la técnica de Hamilton que consiste en el despegamiento de las membranas en su polo inferior, tener cuidado de evitar la rotura o puede provocar una infección y nunca realizarlo cuando hay un diagnóstico ecografía de placenta previa parcial o marginal.

La Amniotomía que consiste en romper las membranas con el fin de potenciar la acción de la ocitocina. El momento de realizarla varía de acuerdo  a la altura de la presentación y no existe una unanimidad del momento de realizarlo. Lo importante  es realizarla con cuidado para evitar el prolapso de cordón y medidas de asepsia para evitar la infección.

La rotura de membranas nos permitirá observar la coloración del líquido amniotico.

Una vez realizada se debe vigilar la frecuencia cardiaca fetal y cualquier alteración de la misma tendremos  que descartar un prolapso de cordón umbilical.

Protocolo  Incompetencia Cervical

Definición:  Pérdida  del embarazo (repetida al no diagnosticarlo) en el segundo  trimestre de la gestación por un defecto estructural del orificio cervical, lo que conlleva a la protrusión de las membranas y rotura de las mismas, sin presentarse dolor, ni sangrado.

Diagnóstico: Al realizar un examen vaginal a una gestante en el segundo trimestre y observamos la protrusión de las  membranas  a travez del canal cervical logramos realizar el diagnóstico con certeza.

Es importante tener presente factores de riesgo previos como: perdida de gestación       previa, operaciones en cervix, legrados por abortos. En estos casos es importante  al realizar ecografía visualizar el canal cervical y si encontramos una dilatación de mas de 20mm se debe sospechar esta patología.

El diagnóstico en mujeres con antecedentes se puede efectuar antes de un embarazo cuando la paciente se encuentre en fase premenstrual y se realiza:

Se introduce un tallo de Hegar # 8 y si este logra penetrar con facilidad y sin que la paciente experimente dolor.

El uso de una sonda de Foley #16 y se infla con 1cc y al traccionar sale con facilidad

Una histerografía que encuentre una dilatación a nivel del istmo mayor de 6mm.

Tratamiento

El cerclaje es el tratamiento ideal que se lo debe realizar después de las 12 semanas de gestación por cuánto a esta edad con la ayuda de la ecografía podemos descartar patologías congénitas groseras, se puede haber realizado biopsia de corion para estudio cromosómico si el caso lo amerita. Una vez  comprobado la integridad del feto se planifica  el mismo.

Técnica de MacDonald se realiza con seda #1 a 2, sutura en bolsa de tabaco alrededor

del cuello colocando los puntos a las 10-8-6-4-2-12 horarias penetrando la aguja en el estroma.

Otra técnica utiliza una cinta de mersilene(viene con dos agujas montada a la cinta) para lo cual se hace una pequeña incisión en cara anterior del cervix y recorremos  con la aguja toda la submucosa saliendo por una pequeña incisión en cara posterior y luego tomamos la otra aguja y hacemos lo mismo en la otra mitad del cervix y se anuda en la cara posterior.

Realizado el cerclaje la gestante estará hospitalizada  en reposo y tratamiento con antiprostaglandinicos : indometacina supositorios 100 mg previo al cerclaje y luego cada 12 horas por dos a tres días.

Son contraindicaciones del cerclaje: malformación fetal, infección uterina, hemorragia y rotura de membranas.

Protocolo de la Consulta Preconcepcional

Definición.- La consulta preconcepcional tiene como objetivo fundamental preparar

a la futura madre para lograr un hijo en las mejores condiciones de salud y lo cuál se logra en la mayoría de los casos realizando una correcta anamnesis, recomendaciones y estrategias a la futura gestante.

Dentro de la historia clinica resaltar antecedentes de enfermedad, estilo de vida, nutrición, hábitos, tabaquismo, alcohol, actividad laboral, fármacos  que toma, antecedentes de malformaciones en sus familiares, medio ambiente, enfermedades de transmisión sexual, relación familiar.

Es indudable que la meta de la consulta preconcepcional es proporcionarle a la madre las mejores condiciones básicas para la planificación de su embarazo, es importante tener presente que a pesar de ello hay un porcentaje de malformaciones y anomalías que pueden presentarse.

Muchas  mujeres que presentan enfermedades crónicas se beneficiarían realizando una consulta preconcepcional, entre la enfermedades tenemos:

Diabetes

Hipertensión esencial

Lupus eritematoso

Enfermedades cardiovasculares

Enfermedades renales

Enfermedades respiratorias

Enfermedades del aparato digestivo

VHI

Enfermedades autoínmunes

Enfermedades tiroideas

Enfermedades psiquiatricas

Hepatitis B

Enfermedades aparato circulatorio periférico

Tuberculosis

En este momento nosotros podemos aprovechar a realizar un examen bioquímico para conocer previamente las condiciones actuales y descartar otras enfermedades

que pueda tener:

Hematología básica

Glicemia

Proteinuria

Grupo de sangre

Vdrl

Anticuerpos :rubéola, toxoplasma, hepatitis, VHI

Orina: quimico, sedimento y cultivo

Si el caso amerita: estudio cromosómico a los  futuros padres. Enviar al clínico genetista.

Realizar Pap.

Medidas de educación y consejos que debemos  aprovechar para hacerle conocer a la futura gestante:

Evitar el tabaquismo

Evitar alcoholismo

Toma de  folatos  para prevención de anomalías del sistema nervioso central.

Evitar toma de fármacos

Lograr una nutrición adecuada.

Evitar medio ambiento nocivos

Cautela con las mascotas

Evitar uso de drogas  ilegales

Higiene en su trabajo laboral.