HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Dr.Roberto Cassís Martínez

Profesor Cátedra Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas

Universidad de Guayaquil

Concepto.- Pérdida sanguínea  por los genitales  que ocurre  en el curso de las primeras doce semanas de gestación.

Incidencia .- Se presenta con una frecuencia que oscila entre el 5 al 14% de todos los embarazos.

Causas.-  Toda pérdida sanguínea que ocurra en este periodo es motivo de un estudio completo de diagnóstico  con la finalidad de descartar la patología causal como:

amenaza de aborto, hematoma subcorionico, huevo anembrionado, huevo abortivo, aborto retenido, embarazo molar y embarazo ectópico. Todo sangrado que ocurra en este periodo se  lo considera como amenaza de aborto mientras no se demuestre lo contrario.

Objetivos .-  Encontrar la causal de esta patología para que en forma precoz y expedita se utilicen los procedimientos e instrumentos diagnósticos sean estos clinicos, bioquimicos ó biofísicos para realizar un diagnóstico y la resolución del problema en la forma más rápida posible  y que redunde en beneficio de la gestante.

Conducta a seguir: gestante que presenta sangrado transvaginal y que puede estar acompañado de dolor parte baja del abdomen y que por FUR presenta una amenorrea menor de 12 semanas.

Se procede a examinarla con especulo vaginal y guantes estériles para valorar el canal vaginal  y cervix uterino y observar de donde proviene el sangrado,  sea de genitales internos  o de una  patología del canal vaginal o cervix uterino.

Si sangrado proviene de cavidad uterina se realiza una ecografía la misma que nos permitirá observar: presencia del embrión ó feto con actividad cardiaca y movimientos positivos, caracteristicas del saco gestacional y del corion frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrión y/o feto y con esta técnica podemos realizar varios diagnósticos o sospechar otros:

Amenaza de aborto: saco gestacional de caracteristicas normales en cuanto a su forma y dimensiones en relación a la amenorrea, corión frondoso, embrión  o feto con actividad cardiaca y movimientos activos.

Huevo anembrionado: observamos un saco vacío sin presencia de embrión , en caso de duda del FUR se procederá a repetir el examen dentro de 7 a 10 días  de no presentarse una hemorragia que amerite un legrado uterino.

Hematoma subcorionico: presencia de una  área  econegativa  delimitada que está por debajo de la placa corionica y puede ser causal de sangrado, el pronóstico dependerá del tamaño del mismo y de la edad de la gestante.

Huevo abortivo en el que al saco gestacional está totalmente irregular, la posición del saco en parte baja del utero (cerca al segmento) botón cardiaco  con marcada bradicardia

Aborto retenido presencia de saco gestacional con embrión ó feto sin actividad cardiaca

Aborto incompleto presencia de restos ovulares en cavidad uterina

Aborto completo se observa cavidad uterina libre

Embarazo Molar  presencia de vesículas que se observan como pequeñas formaciones econegativas en cavidad uterina. Si se acompaña de un saco gestacional y embrión se hará el diagnóstico de mola embrionada.

Embarazo ectópico  la presencia de un saco gestacional fuera del utero con embrión con actividad cardiaca solo se observa por eco en cerca del 20% de los casos y en los cuales procedemos sea al tratamiento médico o quirúrgico, en la mayoría de los casos la ecografía no reconoce la presencia de un saco gestacional en cavidad uterina con las caracteristicas normales sino la presencia de un llamado pseudosaco y/o una marcada reacción  decidual, reevaluamos a la paciente con el uso  de laboratorio, clinica y ecografía ( ver Embarazo ectópico).

Exámenes de Laboratorio

Biometría, perfiles  hepático, renal, pruebas de coagulación, dosificación de HCG-B cuantitativa ( se pueden realizar cada 72 horas  para conocer la potencialidad del trofoblasto y sus valores se llegan a duplicar en el lapso de este tiempo)  grupo sanguíneo y  factor RH al no conocer y/o duda.

Tratamiento

Amenaza de Aborto: la observación ecografica normal y la dosificación de HCG-B cuantitativa dentro rangos normales se le recomendará reposo absoluto en casa, si el caso amerita el uso de sedante (diazepan 5mg en tabletas dos veces por día), si valores de HCG B cuantitativa son menores al promedio para la edad gestacional puede hacerse uso de progesterona micronizada 100mg dos  veces  al día. Informar al servicio de la evolución en casa y además  para concertar nueva observación en el hospital.

Hematoma subcorionico en relación al tamaño (mas del 25%) y la edad de la gestante es necesario ingresar  a la paciente para control y evaluación del embarazo.  Usar progesterona micronizada en dosis de 100 mg dos veces al día,reposo, control de paños y  de signos  vitales. Veinticuatro horas o 48 horas sin presentar manchado se le da alta, manteniendo reposo en casa y  en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de unos 7 a 10 días en hospital.

En los casos de hematomas pequeños reposo en casa y estar en contacto con el servicio para hacer conocer evolución.

Huevo huero, huevo abortivo, aborto retenido aborto incompleto y embarazo molar se procede a la evacuación con el uso de legra y/o aspiración (ver protocolo de legrado uterino). Y si el caso lo permite (cuantía del sangrado)  en los casos con un cervix uterino completamente inmaduro o con pocas modificaciones se puede preparar el cervix uterino con la finalidad  de madurarlo con el uso de misoprostol  tableta de 200 mcg colocado en canal vaginal a la entrada del orificio externo del cervix  y se  promueve la maduración del cervix y permite un acortamiento del tiempo utilizado en el legrado, en especial el uso de la bujías de dilatación de Hegar y complicaciones con el uso de las mismas.

Uso de antibióticos y ergotamínicos se promueve después de realizado el legrado uterino:

Ampicilina  500mg cada 6 horas; en caso de alergia eritromicina 600 mg cada 8 horas  alcaloides del cornezuelo de centeno ( ergotamínicos) 0.125mg cada 6 horas  y

análgesicos  acetominofen 500mg cada 8 horas.

En caso de extracción de un embarazo molar es necesario dosificar semanalmente la HCG-B cuantitativa para asegurarnos su resolución, promover la anticoncepción.(veáse  Protocolo respectivo).

Embarazo ectópico en relación a tratamiento  ver protocolo respectivo.

Observación: en todos los casos en el que se realiza legrado uterino enviar el material extraído para estudio histopatológico.

                  Algoritmo de las hemorragias del primer trimestre.

                                      Sangrado del I trimestre

                                         Historia Clinica

                                          Examen Vaginal                                                                                                                                          

Sangrado pared vaginal                           Sangrado de cavidad                                                                             Sangrado del                                                   uterina

Cervix uterino

                                                            Ecografía vag /pélvica

                             Saco normal      saco vacío       restos ovulares       embrión             Mola   EE

Tratamiento           embrión/           No embrión     cervix dilatado      o feto sin activi    

                               feto normal                                                             dad cardiaca                                                                                                          

                      Amenaza de aborto    huevo huero    aborto  incompleto    aborto retenido    protocolo

                      Hematoma subcorio                                                                                           respectivo

                       nico

                            Tratamiento                          legrado uterino o aspiración

                             Ambulatorio                           antibioticos, ergotaminicos

                            Tratamiento hospital                    analgésicos

                                                                                Observación

                                                                                    Alta

Bibliografía

Rivlin M, Morrison JC, Bates GW. Manual of clinnical problems en Obstetrics and Gynecology, 1986. Little,Brown and Company.

Lambrou NC, Morse AN, Wallach EE  Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia.2001 Marban libros.

Carrera JM  Protocolos de Obstetricia Instituto Universitario Dexeus. 2003. Tercera reimpresión . Ed Masson, S. A.

Williams Obstetricia  2001. Ed Med Panamericana 21 ava. ed