ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Prof. Dr. Roberto Cassís Martínez

Profesor Principal Cátedra de Obstetricia

Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

Concepto: proliferación neoplásica  del trofoblasto caracterizada por tumefacción y degeneración hidropica de las vellosidades coriales  inmaduras con vascularización ausente.

Incidencia .-  Se presenta entre  1: 600 - 1.000 embarazos. Se han encontrado factores de riesgos como:  en los extremos de la edad reproductiva, embarazo molar previo (incidencia 2%) dos embarazos molares previos ( incidencia (hasta el 25%)

Dentro la enfermedad trofoblastica gestacional encontramos variantes clínicas: Mola hidatiforme completa (la más frecuente) caracterizada por: degeneración hidrópica e inflamación de la estroma vellocitario, ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades inflamadas, proliferación de un grado  variable de epitelio trofoblástico y ausencia de feto y de amnios. y parcial, mola invasora (corioadenoma destruens), coriocarcinoma y el tumor trofoblastico del lecho placentario. La clasificación de la OMS que toma en cuenta el estadio clínico es:

Estadio 0     : enfermedad molar

             A       bajo riesgo

             b       alto riesgo

Estadio I        lesión limitada al utero

Estadio II       lesión extendida fuera del utero,pero confinada a pelvis y utero

Estadio III     lesión afecta a pulmones

Estadio IV     cualquier otra metástasis (hígado, cerebro etc).

Objetivos: el diagnóstico precoz  de esta entidad en las gestantes que presentaren sangrado vaginal, hiperémesis, volumen uterino mayor  a la  edad gestacional, signos de hipertiroidismo e hipertensión que son  manifestaciones clínicas de esta patología, hace necesario el uso de tecnología como la ultrasonografía y en algunas ocasiones la determinación alta de HCG-B nos hace también sospechar de esta patología.

Conducta a seguir

Ante el diagnóstico evidente de esta patología la paciente es ingresada para realizar la evacuación del embrazo molar con el uso de legra de aspiración y legra cortante que puede pasarse para corroborar la limpieza de cavidad uterina( ver protocolo de legrado uterino)  ó servirá para extraer cualquier resto de vellosidades adheridas a la pared uterina

Material evacuado es enviado al servicio de patología

Si la paciente es Rh negativa hacer uso de inmunoglobulina anti D para evitar la inmunización con 250 a 300mg. En caso de mujer de 40 años de edad que desea no tener más hijos se puede realizar una histerectomía dejando los ovarios a pesar de tener los quistes luteinicos característicos de esta entidad.

Se hace necesario la cobertura con antibioticos y oxitócicos, ya que los riesgos son los de un legrado uterino a  más de la embolización pulmonar del tejido trofoblastico.

Estrategia después de evacuación

Exámenes de laboratorio: determinación de HCG –B cuantitativa : semanalmente por tres ocasiones: puede ocurrir la caída de los niveles en forma evidente. Pasaremos a un control mensual por tres ocasiones,  uso de anticoncepcionales, Rx de tórax al alta a al mes. Control a los 6 meses. En cerca del 90 % de los casos hay resolución de esta patología

Observación ecografica al hacer los controles para conocer las catacterísticas de los genitales internos.

Si el nivel en la primera determinación no ha caído ó ha subido se hace necesario reevaluación ecografica: descartar restos en cavidad ó invasión al miometrio (se observan nidos de vesículas que se pueden identificar, mola invasora) en el primer caso se puede realizar legrado uterino, en el segundo caso el tratamiento dependerá  del deseo de la mujer de tener más hijos ( se enviará al servicio de oncología) en caso contrario se puede realizar histerectomía.

Los factores de riesgo de una enfermedad trofoblastica persistente son : títulos mayores de 100.000 mUI de HCG-B preevacuación, paciente mayor de 40 años y si el estudio genético es de una  mola  completa con cromosoma Y.

Criterios del alta: una vez controlado el sangrado la paciente es  dado de alta haciéndole  conocer la importancia del control postlegrado