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DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Prof. Dr.Roberto Cassís Martinez
Profesor Principal Cátedra de
Obstetricia
Facultad de Ciencias Médicas.
Escuela de Medicina
Universidad de Guayaquil
Concepto
. – Separación de la placenta normoinserta antes de que se produzca el parto.
Recibe también recibe el nombre de Abruptio Placentae y en la mayoría de los
casos es un accidente súbito.
Clínicamente se sitúa en el
comienzo del III trimestre pero puede presentarse durante todo el período de
viabilidad fetal.
Incidencia.-
Se presenta entre 300-450 embarazos y es causa del 25% de la mortalidad
perinatal .
Causas.-
La causa primaria es desconocida pero existen factores asociados como: edad
materna avanzada, multípara, hipertensas, rotura prematura de membranas, parto
con polihidramnios, parto de una gestación múltiple, tabaquismo, abuso con
cocaína, raza blanca, traumatismo externo, mioma uterino localizado por debajo
de la implantación, placenta circunvalada , compresión de vena cava y en
embarazos con desprendimiento previo(recidiva entre 5 al 17%).
Diagnóstico y Conducta a
seguir: ante la sospecha de
un desprendimiento placentario procedemos a ingresar a la paciente. Canalizamos
vía intravenosa lactato Ringer 1000cc (pasamos 40 a 60 gotas por minuto),
realizamos historia clinica y examen fisico: tono uterino, dolor y sus
caracteristicas, si fue de aparición súbita y valoramos el sangrado: el
sangrado en el desprendimiento placentario se insinúa entre las membranas y el
utero, drena por el cervix uterino produciendo una hemorragia externa y con
menor frecuencia la sangre no sale al exterior y queda retenida entre la
placenta desprendida y el utero produciéndose una hemorragia oculta( Hematoma
Placentario) la misma que es de mayor riesgo materno ( coagulopatía de consumo)
y el volumen del sangrado no puede ser apreciado.
Signos vitales de la gestante,
frecuencia cardiaca fetal y ecografía la misma que puede reconocer la área
desprendida (zona hipoecoica situada entre pared uterina y placenta, pero solo
se aprecia entre 30 al 50% de los casos) y descartar placenta previa para
proceder luego a realizar el examen vaginal. Una ecografía negativa no
excluye el diagnóstico de desprendimiento placentario ya que en algunas
ocasiones: solo la diagnosticamos después de un parto o cesárea en forma casual
ó al realizar una amniocentesis con otra finalidad y encontrarnos con un liquido
oscuro como coca cola (hemosiderina) y se ha mantenido asintomático, pero
puede ser:
Desprendimiento leve
menos del 30% de la superficie placentaria, leve sangrado, nula o muy escasa
repercusión fetal.
Desprendimiento moderado
30-50% de la superficie
placentaria, hipertonía uterina, sangrado moderado, sufrimiento ó muerte fetal.
Desprendimiento grave
entre el 50 al 100% de la superficie placentaria, shock materno, utero
tetanizado, muerte fetal y trastornos de la coagulación.
Exámenes de Laboratorio;
biometría hemática, factores de la coagulación, grupo sanguíneo y factor Rh,
perfil hepático y renal, análisis de la orina , electrolitos, gases en los
casos graves.
Solicitar unidades de sangres,
aprovisionarse de plasma fresco y plaquetas.
Prueba de Kleihauer- Betke para
verificar hemorragia feto-materna. También podemos
colocar sangre completa en un tubo de ensayo la misma que debe coagularse en
menos de 10 minutos, tiempos de coagulación más prolongados sugieren un CID
Examen Vaginal.-
Solo una vez descartada la Placenta Previa procederemos a observar canal vaginal
para descartar: laceraciones, pólipos, erosión del cervix y aprovechamos para
calificar las caracteristicas del cuello uterino y/o muestras para cultivo.
Tratamiento: Depende de la
gravedad del caso y de la edad gestacional:
A término con
Feto Vivo: Parto Vaginal Buen estado de la paciente
Sangrado leve
Feto controlado en buen estado
Contracciones utero no
tetánicas
No alteraciones de la coagulación
Buen pronóstico de parto
Multípara, cervix maduro y dilatado
Feto Muerto Parto Vaginal
Factores coagulación normales.
Multípara
Fibrinógeno normal
Realizar
Amniotomía
Goteo oxitocina 16 a 30 mili
unidades por minuto.
Cesárea
sin
importar edad gestacional
Hipovolemia ( shock)
Canalización vía central
Transfusión simultánea
La demora puede ser fatal
Trastornos de la coagulación
Sangre total
Plasma
fresco
Plaquetas menos de 40.000
Usar concentrado de plaquetas
Crioprecipitados 2- 3 ml por
ml de sangre pérdida.
Concentrado de hematíes por
cada cuatro unidades se
administra
una de plasma fresco (consulta a
hematología).
Anuria u oliguria
Administrar furosemida
Manitol 20 g.
hipertónico 5-10min
Consulta nefrología.
Tratamiento Expectante
Feto Pretérmino
No evidencia de distress materno
Ausencia de sufrimiento fetal
No
alteraciones factores coagulación
Desprendimiento leve
Monitoreo fetal y factores
coagulación
Control constante de la gestante y feto
Puede inhibir contracciones
Riguroso reposo en cama
Inducir madurez pulmonar fetal
antes de las 35 semanas.
Complicaciones del
desprendimiento placentario
Coagulación intravascular diseminada
Falla renal
Síndrome de Sheehan
Hemorragia
postparto
Alta y control
.- En el caso de tratamiento expectante y después de 48 a 72 horas no presenta
sangrado y el estado fetal (perfil biofisico) y materno son normales ,
procedemos dar alta y recomendamos reposo, control movimientos del feto y
regreso gradual a la actividad. Se la valorará dentro de una semana y se le
advertirá que en el caso de sangrado concurrir a la emergencia.
En los casos en que se ha
producido parto vaginal o cesárea de emergencia se le dará alta una vez
restablecido sus constantes hematológicas, signos vitales y su estado general
sea satisfactorio.
Bibliografía
Obstetricia de Williams, 21 ava
edición . Edit Panamericana. 2001
Perinatology Case Studies : Iffy
L, Langer A Medical Ex Publishing 1.978
Clinicas Obstétricas y
Ginecológicas : Tomo 2 . Edit Mac Graw Hill Interamericana 2.002
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