AMENAZA PARTO PRETÉRMINO

Prof. Dr. Roberto Cassis Martinez

Cátedra Obstetricia

Facultad de Ciencias Medicas- Escuela de Medicina

Universidad de Guayaquil

Concepto :    Contracciones uterinas  una ó más en 10 minutos que se presentan por más

                      de una hora en una  gestante antes de completar sus 37 semanas de

                      gestación con ó sin modificaciones  del  cervix  uterino.

Incidencia:   se presenta entre el 8-10% y es una causa mayor de morbi-mortalidad peri

                      y neonatal , tanto en países no desarrollados como desarrollados.

Causas :       En la mayor parte de los casos es desconocida, existen factores de riesgo

                      Antes del embarazo  :       Antecedente de parto pretérmino

                                                                  Malformaciones del utero(bicorne,miomas)

                                                                  Operaciones en el cervix (conización)

                                                                  Incompetencia  cervical

                                                                  Legrados uterinos

                                                                  Estado socioeconomico bajo

                                                                  Hipertensión

                                                                  Diabetes

                                                                  Síndrome Anticuerpos antifosfolipidico

                                                                  Baja estatura

                       Durante el embarazo:      Infecciones vaginales

                                                                  Tabaquismo, alcohol, cocaína

                                                                   DPPNI

                                                                   Placenta Previa

                                                                   Embarazo Múltiple

                                                                   Polihidramnios

                                                                   Rotura prematura de membranas

                                                                   Pobre control prenatal

                                                                   Anomalías congénitas del feto

                                                                   Poco incremento del peso de la gestante

                                                                   Edad menor a 18 años y mayor de 40 años

                                                                   Stress de la gestante.

                                                                   Iatrogénicas: error en el calculo edad fetal

                                                                   Incremento fibronectina

                                                                   Incremento estriol en saliva

Conducta a seguir: en emergencia procedemos a corroborar la presencia de las contracciones del utero para diferenciarlos de un falso parto pretérmino(objetivo principal, contracciones de 24mm Hg  ó más de   de intensidad) utilizando monitoreo fetal durante un periodo de 30 minutos  a una hora y al mismo tiempo colocamos una vía intravenosa con 500ml de lactato de Ringer y pasamos 300 a 400cc en un periodo de una hora para hidratar a la gestante, la simple hidratación en un buen numero de casos suprime la supuesta amenaza de parto pretérmino y en caso contrario

Examen vaginal  con la ayuda de especulo vaginal  observamos el cervix y en

                            presencia de infección tomar muestras para identificación y sensibilidad

                             Se puede conocer el grado de maduración del cuello uterino y se puede

                            encontrar frente a un parto pretérmino inminente y se la debe derivar a

                            preparto con todas las instrucciones pertinentes al caso.

Ecografía: determinar o corroborar edad gestacional (DBP, LF) perfil biofísico fetal,

                   placenta, volumen líquido amniotico (ILA),observar canal cervical y orificio

                   interno para descartar dilatación y  procidencia de membranas amnioticas.

Examenes de Laboratorio: biometría, Proteína C Reactiva, factores de la

                                             coagulación , orina (fisico-quimico,cultivo

                                              é identificación de bacterias ).

Antibióticos     se puede usar en forma preventiva una vez solicitados los exámenes de

                          laboratorio:  ampicilina 1g cada 6 horas en caso de alergia puede usar

                          eritromicina o clindamicina.

Amniocentesis  solo para los casos necesarios en que se desee conocer  la madurez

                          pulmonar fetal (lecitina-esfingomielina, fosfatidilglicerol)  y/o se

                          sospeche de una amnionitis.

Existen contraindicaciones absolutas de tratamiento en amenaza de parto pretérmino como: corioamnionitis, feto con anomalía letal, óbito fetal, sufrimiento fetal y  relativas

como: restricción del crecimiento fetal y hemorragia vaginal.

Tratamiento:   Reposo absoluto en cama

                           Tranquilizantes: diazepan    5 a 10 mg IM.

               Betamiméticos:  Fenoterol : 2 ampollas (0.5 mg) en 500cc dextrosa al 5%, infundir

                                                                          1 a 2 mcg/minuto que equiva-

                                                                          len a 10-20 gotas/minuto incrementando

                                                                          de acuerdo a respuesta siendo su dosis

                                                                          máxima de 5mcg/minuto que equivalen a

                                                                          50 gotas por minuto.

                                                                          Advertencia: controlar el pulso materno

                                                                          no

                                                                          sobrepasar los 120 latidos por minuto y la

                                                                          frecuencia cardiaca fetal no superior a 165

                                                                          latidos por minuto.

                                                                         Contraindicaciones de los Betamiméticos:

                                                                          Obstétricas: placenta previa, DPPNI,

                                                                                              amnionitis, muerte fetal

                                                                                              malformación fetal.

                                                                           Médicas:    diabetes insulinodependiente

                                                                                              Cardiopatías

                                                                                              Hipertiroidismo

                                                                          Fármacos:   Anestesicos halogenados

                                                                                              Inhibidores MAO

                                                                                              Digital y derivados

                                                                                              Metilxantinas.

                         Aines                                       Indometacina

                                                                           100 mg cada vía rectal (una  dosis)

                                                                           25mgmg oral cada 4-6 horas sin exceder

                                                                           150mg/día por 48 horas realizar eco

                                                                           para descarte de oligohidramnios, en caso

                                                                           contrario se mantiene por 5 a 7 días.

                                                                          . La medicación se

                                                                           suspende 72 horas de inhibir al utero.

                                                                           Contraindicaciones:

                                                                           Enfermedad hipertensiva: oliguria

                                                                           Infección

                                                                           No emplearla después de las 34 semanas

                                                                           En caso de parto inminente

                                                                           Enfermedad ulcerosa peptica

                                                                           Enfermedad renal

                                                                          Coagulopatía

                                                                           Efectos sobre el feto

                                                                            Potencial cierre del ductus arterioso,

                                                                            Oligohidramnios.

                       Calcioantagonistas                   Nifedipina: 10 mg sublingual,se puede

                                                                             repetir la dosis a los 15  y 30 minutos

                                                                             en caso de no cesar contracciones.

                                                                             Dosis

                                                                             de mantenimiento 10 mg cada 8 horas. 

                                                                          Contraindicaciones:insuficienca cardiaca

                                                                              congestiva, estenosis aórtica, con

                                                                              sulfato

                                                                              de magnesio incrementa riesgo de hipo

                                                                              tensión.

                        Sulfato de Magnesio                Dosis inicial: 4g en 250cc Dext 5%

                                                                               Infundir en un periodo 30 minutos

                                                                           Dosis de mantenimiento: 10g en 500cc

                                                                              Dext 5% a 16 gotas  x minuto(1gxhora)

                                                                              Se puede incrementar 5 gotas cada 30

                                                                              minutos y se puede completar hasta

                                                                              2g xhora en caso no cesar

                                                                             contracciones

                                                                            Controlar reflejos, frecuencia respiratoria,

                                                                             flujo urinario.

                                                                            En caso de intoxicación: gluconato de

                                                                             Calcio:10mg soluc.10% iv en 3 minutos.

                                                                            Contraindicaciones:miastemia gravis e

                                                                               infarto miocardio reciente.

                        Progesterona                                200-300 mg  cada 8 horas (cap de

                                                                              100mg)

                                                                               vía oral ó vaginal

                     Glucocorticoides                             Para inducir madurez pulmonar fetal y

                                                                              se utiliza  antes de las 35 semanas de  

                                                                              gestación.

                                                                              Varios esquemas:betametasona 6mg

                                                                               cada 12 horas IM por 3 dosis, se puede

                                                                               repetir cada semana.(antes 35

                                                                               semanas)

                                                                               En caso de hipertensa:hidrocortisona

                                                                               500mg IM.

                                                                               Existe en ciertos casos mayor riesgo

                                                                               de edema agudo pulmonar al usarlo

                                                                               con Betamiméticos en especial si este

                                                                               último se lo utiliza más de 3 días.

Tratamiento de sostén: hospitalario.-                Una vez que proyecta retirar el goteo

                                                                               de la inhibición actividad uterina, 6

                                                                               horas

                                                                                antes  iniciamos terapeútica oral:

                                                                               Fenoterol comprimidos 2,5mg cada 4

                                                                               a 6 horas.

                                                                               Tranquilizantes: diazepan 5 mg cada 8

                                                                                horas.

Alta hospitalaria y tratamiento ambulatorio     después de 48 a 72 horas sin contracciones uterina se le puede dar de alta a la paciente gestante indicándole:

Reinicio  a la actividad en forma gradual

Fenoterol 2,5 mg cada 6 horas, no es necesario si se alcanza las 37 semanas y/o

hay madurez pulmonar fetal positiva.

Estimular  hidratación oral

Betametasona en caso de no haber alcanzado las 35 semanas.

Visita semanal al control prenatal.

Bibliografía

Williams Obstetricia  21 ava edición  2.001 Ed Med Panamericana

Manual Of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology  Rivlin M.,Morrison J, Bates GW.

Protocolos de Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus, 3era.edición 2.003. Ed Masson S.A

Protocolos sociedad española de Ginecología y Obstetricia. 2002.